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年纪大了，走走路就心慌气喘，还隐约觉得心绞痛，以为自己只是冠心病，其实不然。在老年人的“心病”中，有一类心脏瓣膜病，是仅次于高血压和冠心病的第三大心血管疾病。随着老龄化程度的加深，出现主动脉瓣重度狭窄或（和）关闭不全的患者越来越多。
图说：王长谦教授 奚荣佩 摄（下同）
“很多老年人有外科手术禁忌症，不换瓣又无法正常生活，甚至危及生命，怎么办？现在不用开胸，仅用介入诊疗，就可以更换心脏瓣膜了。”上海第九人民医院副院长、心内科主任医师王长谦教授告诉记者，这种被称为“TAVR”的极微创手术问世，为老年患者提供了治疗新方法。老年退行性心脏瓣膜病变逐渐增多 91岁的王阿婆除了患有高血压、血糖稍微偏高以外，她身体硬朗，生活也能自理。但两个月前，她突然觉得胸闷气促，稍微走几步路就喘了。王阿婆的子女将其送到九院心内科检查，心超显示其主动脉瓣钙化，重度狭窄伴轻度反流，瓣口面积0.17平方厘米，仅为正常人的十多分之一。阿婆的左室显著肥厚，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。 心脏实际上是一个“泵”，具有收集和排出血液的作用，瓣膜是心脏泵血的“阀门”，要依靠主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣四道心脏瓣膜来保证血液的单方向流动；如果“阀门”出现故障，无法正常打开、关闭，或“生锈”变得拥挤，就意味着心脏瓣膜异常、发生病变，造成心脏动力不足，影响血液正常流动，严重时可导致心衰、猝死。 “造成脉瓣疾病的病因有很多，但主要是因为老年性退化。设备的零件老化了，没有特效药物可以治疗。这样的患者，高龄、身体虚弱，已不适合外科开胸，但并不意味着无计可施。”王长谦团队经充分评估，认为王阿婆可以接受“经导管主动脉瓣置换术”（TAVR），也就是通过介入导管将人工瓣膜放置到原来病变的瓣膜处并代替其工作。 这种手术具有创伤小、术后恢复快、症状改善明显的优点，王阿婆的子女欣然同意手术方案。王长谦教授告诉记者，TAVR手术是从大腿根、锁骨下、颈部的血管穿根“钢丝”进去，人工心脏瓣膜就在导管头上。输送至病变区后，医生迅速在原瓣膜处释放新膜。生物瓣膜贴上后，瓣膜狭窄消失，手术成功完成。术后1天，王阿婆即可下床，5天左右即可出院。 “相比传统开胸手术治疗，TAVR具有多方面优势：手术时间短，创伤小，不用开胸、不需心脏停跳、不用体外循环；恢复快，与传统金属机械瓣膜术后需要终生抗凝相比，所用生物瓣膜术后服用抗凝药一年左右即可停药。”王长谦告诉记者。多学科护航，TAVR安全性逐步提升
为什么一定要换瓣呢？王长谦告诉记者，以主动脉瓣狭窄为例，这是一种进展性的疾病，预后较差。患者可以多年没有症状，但随着主动脉瓣狭窄逐渐发展而加重，患者会渐渐出现症状，包括活动后出现心慌、气短、呼吸困难、夜间阵发性端坐呼吸、类似心绞痛的症状和晕厥。研究表明，如果患者出现症状后不及时干预，一半以上患者会在出现症状后2年内死亡，5年生存率比部分癌症患者还要更差。 TAVR是一种通过介入方式治疗主动脉瓣疾病的新兴技术。2002年，法国医生成功实施世界首例经导管主动脉瓣膜置换术；2010年12月，中山医院葛均波院士成功完成国内首例此项手术。10年后， 85岁的患者因为瓣膜衰败再次入院，葛均波院士又为其进行了第二次TAVR手术，这也是国内首例TAVR瓣中瓣植入手术。 虽然早期的TAVR术还有诸多不足，并发症是绕不开的问题，但随着这些年来的发展，TAVR的安全性也在逐步提升。可以说，TAVR 治疗的安全性及有效性与外科手术相当。 当然，TAVR本身其实是一项高难度介入技术，它需要临床经验丰富、技术能力过关、整体配合默契的专业团队规范化开展。比如，术中瓣膜锚定难度大，操作不当易发生瓣膜植入后移位和瓣周漏的风险。此外，冠脉阻塞这一问题也相当棘手，冠脉通路的保留以及预防冠脉阻塞需要重视。“当然，该类手术能否成功实施还与患者自身的解剖结构、血管入路情况等有关。在当前技术和产品的基础上，只有成立多学科的团队，术前对患者进行充分的评估和风险预判，术后进行精细的护理和管理，才能更大程度保障患者的安全。”王长谦说。 九院心脏中心瓣膜团队包括了心内科、心外科、麻醉、超声、影像科等多学科专家，一旦术中出现任何突发情况，能及时进行应急处理。术前的充分评估也非常重要，九院心脏中心每个病例都会在术前进行详细的多学科多维度评估，防“并发症”于未然。九院还有TAVR手术病人的专门护理团队，从推出手术室那一刻起就对病人进行24小时的精心护理和康复指导，并对出院病人进行定期的随访跟踪。新型瓣膜材料应用有望带来革命性变化 王长谦介绍，瓣膜病除了主动脉瓣狭窄之外，还有很大一类是主动脉瓣关闭不全，这种病人也需要进行人工瓣膜的置换，当前经股动脉瓣膜技术对该类病人存在比较大的瓣膜锚定困难及移位风险，这种病人目前大多都是经心尖途径进行置换，经心尖途径相对创伤还是比较大，随着产品和技术的更新迭代，现在陆续有经股动脉的带有锚定健的人工瓣膜进入临床试验了，也就意味着未来产品上市后，主动脉瓣关闭不全的病人就可直接经股动脉或其他血管入路进行置换，其创伤会更小，恢复也会更快。 在门诊中，王长谦经常会遇到患者询问，心脏瓣膜能使用多久的时间？目前瓣膜分为两种，机械瓣和生物瓣。生物瓣目前应用比较普遍，是将牛心包或猪心包的部分生物组织进行处理，生物瓣的优势在于不需要终身抗凝。但生物瓣会涉及到耐用性的问题，使用期是10至15年，因此患者可能需要进行二次手术。使用生物瓣的患者越年轻，生物瓣毁损的发生率越高。目前国内外都在研发既不用抗凝，又可以终身使用的高分子材料来代替病变瓣膜。 在上海九院，王长谦教授领衔的TAVR团队已完成多例TAVR手术，随访效果良好。“最重要的就是通过多学科紧密合作，共同为每一个患者的治疗保驾护航。”王长谦说，目前在瓣膜病的治疗领域已逐渐形成九院特色，建议患者根据个体实际情况，结合医嘱，选择适当的术式置换瓣膜。 过去30年，我国冠心病介入技术发展非常迅速。以目前瓣膜性心脏病的发展趋势看，也将重复冠心病的增长趋势。那么老年人如何自我判断瓣膜是否出现问题？王长谦表示，日常活动中，如出现乏力、活动耐受力下降、胸痛、呼吸困难、晕厥、眼前发黑等症状，应及时就医。通过心脏超声检查，明确判断是否是主动脉瓣发生病变。
新民晚报记者 左妍
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